Material scris pentru platforma specializată DespreObezitate.ro de Dr. Oana Pop, Medic specialist diabet zaharat, nutriție și boli metabolice – Hyperclinica Medlife Oradea.

Steatoza hepatică sau ficatul gras, reprezintă acumularea excesivă de lipide în hepatocite, fiind cea mai frecventă modalitate de răspuns a ficatului la agresiuni. Steatohepatita non-alcoolică este un sindrom ce apare la persoanele care nu consumă alcool și care produce leziuni hepatice histologice identice cu cele din hepatita alcoolică. Este întâlnită la persoane care prezintă suprapondere/obezitate, dar și care au hiperglicemie și hiperlipidemie. Patogenia bolii este puțin cunoscută dar pare să fie legată de rezistența la insulină. Riscul este cu atât mai mare cu cât persoana care suferă de diabet prezintă și sindrom metabolic. Rezistența la insulină precede acumularea grăsimii în hepatocite cu acumularea excesivă de grăsime intracelulară care activează stresul oxidativ, ceea ce în schimb generează eliberare de citokine.

Termenul de steatoză hepatică non-alcoolică, a fost descris în urmă cu 3 decade de către dr. Ludwig, care a descris o entitate caracterizată de depozite de grăsime în lobul hepatic în absența unui istoric de consum de alcool. Astfel, prima descriere a avut loc în anul 1980, în prezent fiind o afecțiune care se întâlnește des în populația generală. Prevalența bolii este crescută mai ales datorită epidemiei de obezitate și de diabet zaharat tip 2.

Datorită ratei crescute de obezitate la nivel mondial, steatoza hepatică non-alcoolică a devenit cea mai cunoscută cauză de boală cronică hepatică.

Fiziopatologie

Procesul patogenic de evoluție a steatozei hepatice non-alcoolice dar și progresia bolii este multifactorială și este influențată de către factorii genetici și de mediu. Mecanismul de producere nu este pe deplin înțeles, dar se presupune că o cauză frecventă ar fi dezechilibrul în metabolismul lipidelor cu creșterea trigliceridelor la nivel hepatic, unde se acumulează și astfel survine steatoza hepatică. O altă ipoteză este că există un dezechilibru metabolic care dereglează secreția de citokine, astfel încât apare un dezechilibru în homeostazia lipidică ducând la inflamație și fibroză. S-a demonstrat că disfuncția hepatică mitocondrială este crucială în patogeneza steatozei hepatice non-alcoolice. Cauza principală este existența stresului oxidativ. S-a constatat că abilitatea celulei hepatice de a se reface și de a se regenera depinde de variabilitatea leziunii hepatice, de rata de progresie a bolii și de severitatea bolii hepatice.

Steatohepatita non-alcoolică – numită uneori steatonecroză – este diagnosticată cel mai frecvent la femei cu vârsta între 40-60 de ani, majoritatea având obezitate, diabet zaharat tip 2 sau hiperlipidemie; dar totuși poate surveni la orice vârstă și mai ales la ambele sexe.

Din punct de vedere fiziopatologic se caracterizează prin acumulare de lipide – steatoză – inflamație și variabil fibroză. Mecanismele posibile de producere a steatozei sunt:

  • Reducerea sintezei lipoproteinelor cu densitate scăzută – LDL – și creșterea sintezei hepatice de trigliceride – posibil datorată scăderii oxidării acizilor grași sau creșterii aportului de către ficat a acizilor grași liberi;
  • Inflamația, poate fi datorată injuriei membranelor celulare prin peroxidarea lipidelor. Aceste modificări pot stimula celulele stelate hepatice ducând la fibroză.

Steatohepatita non-alcoolică, poate evolua spre ciroză și hipertensiunea portală. Majoritatea pacienților sunt asimptomatici. Totuși, unii pot prezenta oboseală, stare generală alterată sau disconfort în hipocondrul drept. Hepatomegalia este întâlnită la 75% din pacienți. Splenomegalia, poate fi și ea prezentă dacă există fibroză hepatică avansată, fiind uneori primul semn al instalării hipertensiunii portale. Pacienții care prezintă ciroză, datorată steatohepatitei non-alcoolice, sunt adesea asimptomatici sau prezintă semne obișnuite ale bolii hepatice cronice.

Aspecte clinice

Steatoza hepatică non-alcoolică, reprezintă o afecțiune metabolică multifațetată, care cuprinde un spectru de afecțiuni, pornind de la o steatoză hepatică fără modificări importante la nivelul celulei hepatice până la steatoza hepatică asociată cu ciroza și chiar cu carcinom hepatocelular în absența consumului de alcool, iar uneori necesitând chiar transplant hepatic.

Factorii principali de risc sunt reprezentanți de obezitate de tip central, hipertrigliceridemie, diabet zaharat tip 2, hipertensiune arterială și hiperglicemie. De cele mai multe ori pacienții sunt asimptomatici, dar se prezintă la consult medical deoarece prezintă transaminaze crescute cu fosfatază alcalină crescută, hepatomegalie, singure sau asociate.

Diagnostic

Cea mai frecventă modificare a unui test de laborator este creșterea nivelului transaminazelor. Pentru diagnostic, trebuie să existe o dovadă puternică – istoric confirmat la rude – că aportul de alcool nu este excesiv. Serologia trebuie să demonstreze absența hepatitei B și C. Biopsia hepatică trebuie să arate modificări similare celor din hepatopatia alcoolică, de obicei picături mari de lipide – infiltrație grasă macro-veziculară.

Diagnosticul se poate realiza și ecografic, ecografia abdominală fiind cea mai frecventă și populară modalitate de a diagnostica steatoza hepatică. Ecografic, se observă o zonă mai “luminoasă” la nivel hepatic, cu o ecogenitate mai crescută comparativ cu rinichii. Sensibilitatea ecografiei este între 60-94% și specificitatea între 88-95%. Totuși diagnosticul nu se pune doar prin ecografie abdominală ci cumulat și cu examenul de laborator și posibil când este necesar și biopsie.

Diagnosticul diferențial se realizează cu:

  • Steatoza hepatică alcoolică;
  • Hepatita autoimună;
  • Hepatita cu virus C și B;
  • Ciroza biliară;
  • Boala Wilson.

Prognostic și tratament

Prognosticul este controversat. De cele mai multe ori, persoanele care suferă de steatoză hepatică nu vor dezvolta niciodată ciroză hepatică sau/și insuficiență hepatică. Prognosticul este adeseori bun, cu excepția cazului în care apar complicații – de exemplu sângerarea varicelor. Progresia spre fibroză depinde de asocierea cu anumiți parametri precum diabetul zaharat, creșterea ponderală și rezistența la insulină.

Tratamentul presupune eliminarea potențialelor cauze și a factorilor de risc:

  • Oprirea administrării de medicamente;
  • Eliminarea toxinelor.

Se recomandă:

  • Scăderea în greutate;
  • Tratamentul hiperlipidemiei și hiperglicemiei.

 

Bibliografie

1. Manualul Merck, ediția a XVIII, Secțiunea 3 – Bolile Ficatului și căilor biliare – pag. 190-191;

2. https://emedicine.medscape.com/article/2038493-overview;

3. http://www.medscape.org/viewarticle/536326.